Gestion de services psychiatriques par cas

Les soins psychiatriques aux États-Unis : de plus en plus le système de soins est le "Managed care"
En vertu de ce système, les assureurs signent des ententes avec certains hôpitaux qui leurs garantissent un taux quotidien bas et les soins doivent être approuvés d'avance par un gestionnaire de cas de l'assureur. Le psychiatre qui s'est entretenu avec le patient doit ensuite obtenir l'autorisation du gestionnaire de cas pour un séjour à l'hôpital s'il le juge nécessaire. La durée de l'hospitalisation pose alors souvent un problème. L'assureur va insister pour un séjour aussi court que possible mais le psychiatre est responsable si un patient suicidaire reçoit son congé trop vite. Entre temps, les coupures sont apparentes partout.
Un hôpital universitaire important qui justifiait
110,000 journées-patients a été réduit à 69,000! Et sa durée moyenne d'hospitalisation a chuté de 30 jours à 13 jours ! Les coupures dans les divers services ont permis de diminuer le
coût moyen d'hospitalisation de 700$/jour à 535$/jour. Un autre hôpital offrait ses services à 400$/jour, ce qui maintenait une pression pour couper des postes. Comment réagir? En ré-organisant, en fusionnant des services, en offrant des services à la sous-traitance comme la nourriture, la buanderie et le jardinage. Les services de psychiatrie sont méconnaissables : des unités ont été fermées, déménagées, conçues pour un octroi spécial temporaire… Avec moins de personnel et des patients plus malades, le moral du personnel qui reste est bas et le climat de travail est dur…
Aux États-Unis en 1990, le système médical (incluant la psychiatrie) coûte plus de 600,000,000,000$.
Dès 1994,on atteint presque 900,000,000,000$! Ou un ordre de grandeur de 3,000$ par personne par an. Serrer la vis en psychiatrie a eu certains effets positifs. Les longues hospitalisations pouvaient sur-protéger les patients.
On avait tendance à hospitaliser pour le maximum du régime d'assurance du patient, un maximum qui est souvent moindre en psychiatrie que pour les autres services médicaux. Les coûts sont plus élevés dans les hôpitaux affiliés à une université pour couvrir l'encadrement des résidents et des étudiants et parce que les cas lourds y sont référés.

Dans les unités de soins, on ne reçoit que les patients en crise. Ils doivent souvent être très médicamentés à leur arrivée et ils sont souvent en furie contre le personnel soignant. Dans les années 80, l'hospitalisation pouvait durer jusqu'à la prise de conscience de leur état et ils pouvaient quitter le sourire aux lèvres en remerciant le personnel. Maintenant, les patients ont leur congé plus vite, souvent avant que leur fidélité au traitement soit acquise. Nombreux sont ceux qui sont encore fâchés contre leur psychiatre et l'équipe soignante à leur départ. Dans ces cas, il est juste de dire qu'ils n'ont pas accepté leur nouveau milieu de vie ni la pertinence des médicaments anti-psychotiques. Et avec tout ce va-et-vient de patients qui ont un court séjour, les tâches administratives lourdes d'entrée et de sortie doivent être assumées par le personnel surchargé.
Certains patients ont un trouble de la personnalité en plus d'une maladie mentale. Les assureurs ne couvrent alors que la maladie malgré les complications familiales et personnelles présentes.

Les assureurs reculent devant besoins de psychothérapies surtout par psychiatres et même si un médicament psychotrope a été prescrit.
La plupart des contrats d'assurance prévoient un déboursé annuel maximum moindre pour les troubles psychiatriques que pour les autres problèmes médicaux.
Les psychiatres ayant moins de temps à consacrer à leurs patients, le rôle qu'ils jouent s'est transformé en chef d'équipe (une équipe formée d'infirmières, psychologues, travailleurs sociaux, etc.) et le rôle privilégié qu'ils avaient avec leurs patients a été amoindri.

La continuité des soins peut être compromise quand le patient est transféré d'un hôpital à l'autre parce que c'est avec le deuxième que l'assureur contracte ou parce qu'il n'y a plus de lits libres dans le premier. Ces déménagements de dossier rendent le diagnostic et les prescriptions de médicaments moins fiables.