Décès de Justin Scott Saint-Aubin

Notes sur le rapport du coroner sur la mort de Justin Scott St-Aubin survenue à l’établissement de détention de Rivière-des-Prairies le 28 novembre 2007.

La RAMQ rapporte au coroner que Saint Aubin n’a pas consulté de médecin en 2005, 2006 ni en 2007 avant les événements de novembre esquissés ci-dessous.
Saint-Aubin vit avec sa mère et avait temporairement arrêté son emploi de sondeur téléphonique pour se consacrer à sa carrière de DJ. Il fumait un joint preque tous les jours.
Dans la nuit du 19 au 20 novembre 2007, il est très agité et est transporté par ambulance à l’hôpital Santa Cabrini. Le médecin diagnostique une hyperventilation. Il sort de l’hôpital à 7 :00 heures avec la suggestion d’un rendez-vous à la clinique externe le 24 novembre. Du 20 au 23 novembre, Saint-Aubin ne se rend pas travailler. Le soir du 23 novembre, il a une altercation avec sa mère, la police intervient, et il est transporté par ambulance à l’hôpital Maisonneuve-Rosemont. À minuit, il est transféré au centre opérationnel Est de la police de Montréal et une femme de la famille le voit alors qu’il quitte l’hôpital. Le policier qu’elle voit garantit qu’il sera mieux dans un établissement de détention. Les enquêteurs portent des accusations de voies de fait graves et de lésions corporelles. L’enquêteur termine ainsi son rapport : « Selon les membres de la famille qui travaillent en psychiatrie, le suspect serait probablement sur le point d’être diagnostiqué schizophrène. La mère a très peur de son garçon. Elle ne veut pas porter plainte. Une évalutation psychiatrique serait nécessaire , car le suspect est un risque élevé pour la sécurité du public. »
À 9h15 le 24 novembre, il est transféré du centre opérationnel Est au centre opérationnel Nord pour sa vidéoconférence qui a lieu à 14h15 et dure 2 minutes. Les avocats présents n’ont pas demandé d’évaluation psychiatrique. Saint-Aubin demande les motifs de son accusation et l’enquête sur cautionnement est fixée au 26 novembre de façon routinière. À 17 heures ( le 24), l’autobus des détenus le conduit à l’établissement de détention Rivière des prairies (EDRDP). Il est admis dans le secteur de la santé qui compte 32 lits dont 4 cellules d’isolement pour les suicidaires, violents ou contagieux. Le soir, on le rapporte coucou et imprévisible, il frappe les murs et tente de s’étrangler. Il est mis sous contention. Le 25 novembre, il prie et à 16 heures, un médecin prescrit par téléphone 2 mg Ativan et 5 mg Haldol par injection qui est administrée é 20h. Le 26 novembre : voyage au Palais de justice de Montréal. Il est calme mais désorganisé. Il retourne à l’EDRDP vers 19h30. En soirée (du 26) le juge demande une ordonnance d’évaluation de l’aptitude et de la responsabilité criminelle (on coche à Pinel, sous garde). La nuit du 26 au 27 (À EDRDP) est agitée.
Le matin du 27, Saint-Aubin est vu par le psychiatre consultant du EDRDP à trois reprises. Il conclut qu’une admission urgente à Pinel est requise. L’admission est planifiée pour 13 :00 (le 27), puis retardée au 28.
Le 28, à 2 heures du matin, Saint-Aubin crie et innonde sa cellule, les agents entrent de force, immobilisent Saint-Aubin, puis remarquent qu’il est inconscient.
Le décès est constaté à 3h33 (du matin) à l’hôpital Santa Cabrini. L’aumônier de l’hôpital contacte la famille qui était sans nouvelles du prévenu depuis son transfert hors de l’hôpital Maisonneuve-Rosemont dans la nuit du 23 au 24 sauf pour un appel téléphonique le 24 ou la police s’est contentée de dire qu’il était dans une cellule. À l’autopsie, on remarque une fracture le l’incisive gauche, en continuité avec une petite lacération de la lèvre.
Le coroner conclut que l’étatr de la psychiatrie légale avance à pas de tortue depuis le rapport de mars 2001 commentant la mort de Brian Bédard (le 27 avril 2000).
Le nombre d’expertises pour des personnes détenues demandées à l’institut Pinel est passé de 600 par an (en 2002-2003) à 1000 par an (en 2007-2008) si bien que le tiers des expertises demandées à Pinel sont effectuées à l’EDRDP. L’institut Pinel planifie une diminution de services étant donné le départ de psychiatres.
Le coroner Dionne conclut que « puisque cette situation vécue par l’institut Pinel affecte tous les établissements de la province, il apparaît évident qu’un système national de psychiatrie légale incluant le volet expertise et le volet traitement doit être instauré dans les plus brefs délais. C’est la même conclusion qui ressort depuis huit ans et pour laquelle la sécurité publique, malgré ses efforts, se bute aux concepts et approches du ministère de la Santé.
Voici une liste des cas de décès récents dans un établissement de détention provincial :
Janiak Zbigniew, 2001/02/21, transfert, psychiatrie
Fitzroy Clarke, 2001/04/04, pas de médicament pour son épilepsie
Marc- Antony Christie, 2001/10/19, manque de communication entre les établissements, psychiatrie
Yan Rossignol, 2003/02/08, pauvre coordination, psychiatrie
Sylvain Guindon, 2004/01/08, absence d’entente entre la prison de Bordeaux et l’hôpital Sacré-Cœur
Steeve St-Germain, 2004/01/08, traitement à la méthadone
Yves Chénier, 2005/02/09, problèmes dans la communication de notes
Éric Archambault, 2005/06/13, passe par 3 prisons, dossier psychiatrique mal connu
Alain Picard, 2005/12/06, manque d’organisation de soins psychiatriques
Sylvain Lemelin, 2006/01/03, Baie Comeau, psychiatrie
Roger Lalonde, 2006/12/12, mort dans un centre fédéral après un mauvais suivi à EDRDP
Paul-Joseph Pinette, 2007/12/02, il faut faciliter le transfert à l’hôpital à Baie Comeau
Hermes Lennis, 2007/01/25, manque de coordination entre l’EDRDP et le palais de justice.